Pleuraempyem

 

Das Brustfell (griechisch: Pleura) besteht aus zwei hauchdünnen Häutchen, die man als Pleurablätter bezeichnet. Eines kleidet die Brustwand von innen aus (Rippenfell - Pleura parietalis), das andere überzieht die Lungen (Lungenfell - Pleura visceralis). Diese zwei Häutchen liegen eng aneinander. Zwischen beiden Brustfellblättern befindet sich der Pleuraspalt. Dieser ist im Normalfall weniger als 1mm breit, da beide Häutchen durch einen dünnen Flüssigkeitsfilm aneinander haften. Die Lunge dehnt sich beim Einatmen, was zum Teil durch die Rippenmuskulatur initiiert wird, durch Zug am Lungenfell aus und Luft strömt hinein.
Ursache für die Bildung von Eiter ist immer eine Entzündung. In den meisten Fällen wird diese Entzündung durch eine bakterielle Infektion ausgelöst. Die Bakterien und auch die weißen Blutzellen, die durch die eingedrungenen Erreger angelockt werden, setzen Enzyme frei, die die umliegenden Zellen dazu veranlassen, sich selbst zu verdauen. Das Produkt dieses Vorgangs ist der Eiter.

Ein Empyem ist eine Ansammlung von Eiter in einer Körperhöhle. Entsteht nun Eiter im Raum zwischen den zwei Pleurablättern, bezeichnet man dies als Pleuraempyem oder Pyothorax.

Die Ursache für ein Pleuraempyem ist immer eine bakterielle Infektion, in den meisten Fällen hervorgerufen durch Staphylokokken und Pneumokokke. Die Erreger können auf unterschiedlichstem Wege in den Spalt zwischen Rippen- und Lungenfell gelangen. Zum einen können Lungenentzündungen, außen gelegene Lungentumoren, Aussackungen der Bronchien (Bronchiektasie) und weitere von der Lunge ausgehende Erkrankungen zu einem Übertritt von Bakterien auf die Pleura führen. Zum anderen besteht jedoch auch die Möglichkeit einer Verschleppung der Erreger aus entzündeten, benachbarten Bauchorganen. Bauchspeicheldrüsen- und Bauchfellentzündungen, sowie abkekapselte Eiterherde in Leber (Leberabszess) oder direkt unter dem Zwerchfell (subphrenischer Abszess) sind hier als Beispiele zu nennen. Bei jeder Verletzung im Brustraum, sei es durch einen Unfall verursacht oder im Rahmen eines operativen Eingriffes, können entsprechende Erreger in den Pleuraspalt eindringen und ein Pleuraempyem verursachen.

Wie bei jeder schweren Infektion tritt bei den Betroffenen hohes Fieber auf. Die Lungenfunktion ist häufig beeinträchtigt, was sich beim Patienten in physicher Schwäche bis hin zu Atemnot äßern kann. Auch Husten kann auftreten, der in einigen Fällen je nach Ausprägung mit Eiter im Auswurf einhergehen kann. Weiterhin klagen die Patienten häufig über zusätzliche Schmerzen im Brust- und Schulterbereich.

In der Regel fällt ein Pleuraempyem bereits beim Abklopfen und Abhorchen des Patienten auf. Die Befunde dieser klinischen Untersuchung sind jedoch nicht spezifisch für das Pleuraempyem, sondern können auch auf andere Erkrankungen hindeuten. Es ist also notwendig ein Röntgenbild des Brustkorbes anzufertigen. In einigen Fällen kann es empehlenswert sein, eine zusätzliche Computertomographie vorzunehmen, z.B. bei Verdacht auf ein gekammertes Empyem. Das CT ist weiterhin zur präoperativen Lagebestimmung bzw. Ausdehnung des Eiterherdes unerlässlich.

Die Therapie ist abhängig vom Stadium der Erkrankung, in dem sich der Patient befindet. Im Stadium 1, in dem nur ein Erguss ohne ausgeprägte Eiterbildung vorherrscht, kann die Anlage einer Thoraxsaugdrainage mit Antibiotikagabe über 4-6 Wochen ausreichen. Die Thoraxdrainage ist ein ca. Kleinfinger-dicker Schlauch, der zwischen der 5. und 6. Rippe an der seitlichen Brustwand in den Pleuraspalt eingebracht wird. Diese Drainage wird mit einem externen Saugsystem verbunden, das Flüssigkeit, Luft und Erreger aus dem Brustfellspalt entfernt.

Befindet sich der Patient im Stadium 2, in dem bereits Eiter im Pleuraspalt vorhanden ist, die Erkrankung jedoch noch nicht chronifiziert ist, ist eine Ausäumung in Video-assistierter-minimal-invasiver Technik (VATS-Empyemausräumung) durchzführen. Hierzu wird über drei kleine Hautschnitte eine spezielle Videokamera, sowie zwei weitere Operationsinstrumente in den Brustkorb eingebracht. Unter Kamera-Sicht kann die Brusthöhle nun gespült und ausgesaugt werden. Die noch vorhandene Entzündung löst nach Ausräumung des Eiters eine Verklebung des Rippenfells mit dem Lungenfell aus, was zu einer verminderten Gleitfähigkeit zwischen Lunge und Brustwand führt.

Das Stadium 3 eines Pleuraempyems kann nur auftreten wenn vorher keine Behandlung erfolgte. In diesen Fällen entsteht aufgrund der chronischen eitrigen Entzündung im Pleuraspalt eine sogenannte Pleurraschwarte. Dies ist eine Verdickung des Rippenfells durch Wucherung von Bindegewebe nach chronischer Infektion. Folge ist das verminderte Vermögen der Lunge, sich beim Einatmen richtig auszudehnen, was die Lungenfunktion stark beeinträchtigt. In diesem Stadium ist es daher notwendig, durch eine offene Thorakotomie (Eröffnen der Brusthöhle durch einen ca. 5-7cm langen Schnitt ca. 10cm unterhalb der Achselhöhle) Zugang zum Operationsfeld zu erlangen und die verdickte Pleura, sowie etwaige gekammerte Eiteransammlungen zu entfernen. An Stelle der entfernten Pleura kann je nach Ausdehnung des resezierten Abschnittes eine plastische Deckung mit Muskelmaterial notwendig sein. Ist weiterhin eine Fistel (Verbindung) zwischen Pleura und Lungengewebe vorhanden, so muss der betroffe Abschnitt der Lunge ausgeschnitten und übernaht werden. In beiden Fällen, das heißt nach einer VATS-Empyemausräumung und nach Operation mit offener Thorakotomie, ist die Drainage von Flüssigkeit und Luft aus der Brusthöhle mittels intraoperativ angelegter Thoraxdrainage, sowie die Gabe von Anribiotika über mehrere Wochen notwendig.

Die Therapie ist abhängig vom Stadium der Erkrankung, in dem sich der Patient befindet. Im Stadium 1, in dem nur ein Erguss ohne ausgeprägte Eiterbildung vorherrscht, kann die Anlage einer Thoraxsaugdrainage mit Antibiotikagabe über 4-6 Wochen ausreichen. Die Thoraxdrainage ist ein ca. Kleinfinger-dicker Schlauch, der zwischen der 5. und 6. Rippe an der seitlichen Brustwand in den Pleuraspalt eingebracht wird. Diese Drainage wird mit einem externen Saugsystem verbunden, das Flüssigkeit, Luft und Erreger aus dem Brustfellspalt entfernt.

Befindet sich der Patient im Stadium 2, in dem bereits Eiter im Pleuraspalt vorhanden ist, die Erkrankung jedoch noch nicht chronifiziert ist, ist eine Ausäumung in Video-assistierter-minimal-invasiver Technik (VATS-Empyemausräumung) durchzführen. Hierzu wird über drei kleine Hautschnitte eine spezielle Videokamera, sowie zwei weitere Operationsinstrumente in den Brustkorb eingebracht. Unter Kamera-Sicht kann die Brusthöhle nun gespült und ausgesaugt werden. Die noch vorhandene Entzündung löst nach Ausräumung des Eiters eine Verklebung des Rippenfells mit dem Lungenfell aus, was zu einer verminderten Gleitfähigkeit zwischen Lunge und Brustwand führt.

Das Stadium 3 eines Pleuraempyems kann nur auftreten wenn vorher keine Behandlung erfolgte. In diesen Fällen entsteht aufgrund der chronischen eitrigen Entzündung im Pleuraspalt eine sogenannte Pleurraschwarte. Dies ist eine Verdickung des Rippenfells durch Wucherung von Bindegewebe nach chronischer Infektion. Folge ist das verminderte Vermögen der Lunge, sich beim Einatmen richtig auszudehnen, was die Lungenfunktion stark beeinträchtigt. In diesem Stadium ist es daher notwendig, durch eine offene Thorakotomie (Eröffnen der Brusthöhle durch einen ca. 5-7cm langen Schnitt ca. 10cm unterhalb der Achselhöhle) Zugang zum Operationsfeld zu erlangen und die verdickte Pleura, sowie etwaige gekammerte Eiteransammlungen zu entfernen. An Stelle der entfernten Pleura kann je nach Ausdehnung des resezierten Abschnittes eine plastische Deckung mit Muskelmaterial notwendig sein. Ist weiterhin eine Fistel (Verbindung) zwischen Pleura und Lungengewebe vorhanden, so muss der betroffe Abschnitt der Lunge ausgeschnitten und übernaht werden. In beiden Fällen, das heißt nach einer VATS-Empyemausräumung und nach Operation mit offener Thorakotomie, ist die Drainage von Flüssigkeit und Luft aus der Brusthöhle mittels intraoperativ angelegter Thoraxdrainage, sowie die Gabe von Anribiotika über mehrere Wochen notwendig.